실손보험청구간소화는 누구를 위한 제도인가?

누구를 위한 실손보험청구간소화인가? 보험사와 병원(의사)은 자본력과 권력이 막강한 대한민국의 대표적인 기득권 세력이 아닌가. 이들이 움직인다는 건 자본 싸움 아니면 권력 싸움일 것이다. 두 기득권간 밥그릇 싸움에 환자의 등만 터지는 건 아닌지. 자세히 알아본다.

 

 

 

 

 

실손보험청구간소화제도란?

현재 우리나라 실손보험 가입자는 대략 4천만 명이라고 한다. 대부분 전 국민이 가입한 거다. 언제부터인가 보험금 청구 절차가 복잡하다는 지적이 나오기 시작했다. 환자가 보험금을 신청하기 위해선 병원을 방문해 각종 서류를 떼어 보험사에 제출해 청구해야 한다. 서류마다 돈을 별도로 내가면서. 지금은 행정서류도 컴퓨터로 떼는 시대가 아닌가. 병원 서류도 클릭 한 번으로 보험사에 전송하자는 게 실손보험청구간소화의 핵심이다. 우리가 생각할 때 간단한 문제 아닌가. 그런데 그런 게 아닌가 보다. 

 

 

 

보험사

알려진바로는 보험사들이 이 제도의 실현을 위해 부단히 노력했단다. 아마도 보험사에 유리한 모양이다. 피상적인 이유는 환자를 위한단다. 눈물 난다. 환자들이 보험금 청구하는데 너무 불편하니까 이를 해결해 주기 위함이란다. 환자들이 청구하지 않은 보험료가 2천억~3천억 원쯤 된다고 한다. 이 막대한 돈을 포기하면서까지 이 제도를 관철시키려는 이유가 무엇일까. 무척 궁금하다. 

 

 

 

의료계와 환자단체

의료기관에선 이미 진단서나 진료영수증을 발급해주고 있지 않나. 공짜로 발급해 주는 건 아니지만. 실손보험청구간소화제도를 실행하면 더욱 편리해질 것 같은데 왜 필사적으로 반대를 하고 있는 걸까. 의문이 들지 않을 수 없다. 또 가장 많은 혜택을 볼 것 같은 환자단체도 일제히 반대하고 있단다. 도대체 그 이유는 무엇일까. 어마어마한 손해를 감수하겠다는 보험사, 그동안의 불편함을 계속 감내하겠다는 환자와 의료계. 피상적인 이유와 달리 속내는 따로 있다는 것이다.

 

 

 

 

보험사는 찬성, 환자는 반대

보험사가 수 천원대의 이익을 포기하고라도 이 제도를 실행하는 이유는 무엇일까. 진료 자료를 보험사가 다른 목적으로 사용하는 것은 당연히 불법이다. 이것 때문에 찬성하는 것은 아니다. 의사가 실손보험 가입자를 진료하면 병원비는 환자에게서는 아주 조금 받고, 나머지는 건강보험공단과 실손보험회사에서 받아내는 구조다. 따라서 의료기관은 실손보험가입자 환자를 많이 진료하고 진료 내용도 부풀리고 싶어 한다. 의사와 환자가 담합이 충분히 가능한 이유다. 보험사로서는 마뜩잖을 것이다. 그렇다면 보험사는 이에 어떻게 대처할까. 방법은 두 가지다. 환자에게 보험료를 올리던지, 의료기관의 과잉진료를 찾아내 보험료 지급을 거부하는 것이다. 하지만 지금까지는 이 두 가지 방법이 보험사 입장에선 결코 쉽지 않았던 것이다.

 

실손보험청구간소화제도에 의한 컴퓨터 청구는 이 문제들을 해결할 수 있다. 이 제도에 의하면 환자의 요구가 있으면 의료기관은 모든 진료 자료를 보험사나 국가기관에 전송해야 할 의무가 주어진다. 환자에게 불리한 자료까지 모두 전송이 되는 거다. 보험사가 노리는 것이 바로 이거다. 보험금 지급 거절 자료를 확보하는 것이다. 겉으로 보기엔 환자의 불편을 덜어준다는 명목이었지만 실질적으로는 보험금 지급을 안 해줄 목적이었던 것이다. 이게 바로 기득권의 행태다.

 

 

의료계 반대

건강보험이 적용되는(급여) 의료 관련 자료는 건강보험심사평가원(심평원)에 집계되지만, 적용되지 않는 자료는(비급여)는 국가 기관에 집계되지 않는다. 환자가 요구할 경우 보험사에 자료가 제출되긴 하지만 '간이 영수증'수준이다. 실손보험청구간소화제도를 실행해 컴퓨터 전송을 하면 모든 병원의 모든 진료 내역이 쌓이게 되고, 이 자료가 감독기관인 심평원에 의해 표적감사의 자료가 될 수 있다는 우려가 반대하는 실질적인 이유다. 왜 표적감사를 받을까. 과잉진료?

 

 

 

정리하면

보험사는 이미 수익증대를 예상하며 환호하고 있다. 이 상황을 잘 이해하지 못하고 있는 일반 소비자단체도 같이 박수를 치고 있다는데... 보험사의 지급거절 이유를 만들어 주지 말고, 의료기관의 과잉진료도 막아야 하는 것은 분명하다. 내 생각엔 굳이 보험사와 의료기관을 연계할 필요가 있나 싶다. 감독기관이 각각 감독을 정확하게 하면 되지 않을까. 감독의 편리성 때문에 이 제도를 도입하는 게 아닌가 하는 우려도 해본다. 그리고 환자의 불편은 굳이 덜어 줄 필요가 없다고 본다. 지금처럼 서류준비해 제출하는 것은 할 만하지 않은가. 다만 병원에서 서류 떼는 비용만 없애면 좋겠다. 현재는 건건 다 돈이다.